3. Finanzielle Schwierigkeiten: Der Basistarif

 

Mit der Einführung der Krankenversicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung (PKV) zum 01.01.2009 wurde der Basistarif geschaffen, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar sind. Seit diesem Zeitpunkt gilt die Versicherungspflicht auch für Personen ohne Krankenversicherung, die aber der PKV zuzuordnen sind, wie Selbständige und Beamte. Hierfür wurden die privaten Krankenversicherer verpflichtet einen einheitlichen Basistarif anzubieten, der als Garantie dafür dient, dass bisher unversicherte Personen in der PKV aufgenommen werden.

 

Der Basistarif zeichnet sich durch folgende Eigenschaften aus:

  • Der Versicherungsschutz ist vergleichbar mit dem der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), aber nicht identisch
  • Es besteht Annahmezwang, d.h. die privaten Krankenversicherer dürfen versicherungsberechtigte Personen nicht aufgrund von Vorerkrankungen ablehnen
  • Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse sind nicht erlaubt
  • Wer sozial hilfebedürftig ist, zahlt einen reduzierten Beitrag
  • Für Beihilfeberechtigte wird ein beihilfekonformer Basistarif angeboten
  • Personen ohne Krankenversicherungsschutz mit Wohnsitz in Deutschland, die der Versicherungspflicht in der PKV unterliegen, sind zur Versicherung im Basistarif bei einem Versicherungsunternehmen ihrer Wahl berechtigt.

 

Der Basistarif ist ein einheitlicher Tarif der privaten Krankenversicherung (PKV) mit einem gesetzlich begrenzten Höchstbeitrag. Der Versicherungsschutz des Basistarifs ist vergleichbar mit dem der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), aber nicht identisch. Anders als im Standardtarif sind die vereinbarten Versicherungsleistungen des Basistarifs dem Privatversicherten während der Vertragslaufzeit nicht garantiert. Durch die enge Anbindung des Basistarifs an die GKV werden Veränderungen bei den Kassenleistungen in der Regel auch in den Basistarif übernommen. Verbesserungen wie auch Verschlechterungen der GKV-Leistungen wirken sich damit auf den Basistarif-Versicherten direkt aus.

Anders als sonst in der PKV üblich, müssen die Leistungen des Basistarifs wie in der GKV ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Die Kostenerstattung kann also abgelehnt werden, wenn es günstigere Behandlungsmethoden als die gewählte gibt.

 

Wer kann sich im Basistarif versichern?

Der Basistarif ist nur für bestimmte Personengruppen geöffnet, da der Gesetzgeber die Zugangsvoraussetzungen genau definiert hat. Versicherungsfähige Personen können also eine Absicherung über den Basistarif wählen, sind jedoch nicht dazu verpflichtet. Sie können ihre Versicherungspflicht auch durch die Versicherung in einem anderen Tarif erfüllen. Umgekehrt müssen die private Krankenversicherer folgende Personengruppen im Basistarif versichern, wenn diese es wünschen:

 

  • Privat Krankenversicherte, die ihren Versicherungsvertrag am 01.01.2009 oder später abgeschlossen haben
     
  • Privat Krankenversicherte, die vor dem 01.01.2009 ihren Versicherungsvertrag abgeschlossen haben, können nur bei ihrem Versicherungsunternehmen in den Basistarif wechseln, wenn sie
    • mindestens 55 Jahre alt sind oder
    • eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung bzw. ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften beziehen oder
    • hilfsbedürftig im Sinne des Sozialrechts sind (die Versicherungsprämie für einen Normaltarif nachweislich nicht aufbringen können)

 

  • Freiwillig gesetzlich versicherte Mitglieder innerhalb von 6 Monaten nach Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft
  • Nichtversicherte mit Wohnsitz in Deutschland, d. h. der PKV zuzuordnende Personen (insbesondere Selbständige), die weder gesetzlich noch privat krankenversichert sind, keine Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz und keine Sozialhilfe erhalten
  • Personen, die am 31. Dezember 2008 im Standardtarif versichert waren

 

Wechsel für Bestandskunden unter Anrechnung der Alterungsrückstellungen

Der Wechsel in den Basistarif unter Anrechnung der aus dem bisherigen Vertrag erworbenen Alterungsrückstellungen ist Bestandsversicherten nur möglich, wenn

a) die bestehende Krankenvollversicherung nach dem 31.12.2008 abgeschlossen wurde oder

b) der Versicherungsnehmer das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine gesetzliche Rente erfüllt und diese Rente beantragt hat oder eine beamtenrechtliche Pension bezieht oder hilfebedürftig nach dem SGB II oder SGB XII ist oder

c) die bestehende Krankheitskostenversicherung vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurde und der Wechsel in den Basistarif vor dem 1. Juli 2009 beantragt wurde (§ 204 Abs. 1 Nr. 1a bis 1c VVG).

 

Wechseln Versicherte im Basistarif von einem zu einem anderen Versicherungsunternehmen, ändert sich durch die Anrechnung der übertragbaren Alterungsrückstellung – abgesehen von unternehmensspezifischen Kostenzuschlägen – nichts an der Beitragshöhe. Durch die brancheneinheitliche Ausgestaltung des Basistarifs bleiben auch die Leistungen gleich.
 


Alterungsrückstellungen:
In der Vergangenheit konnte bei einem Wechsel des Versicherungsunternehmens die sog. Alterungsrückstellung – das ist der Betrag, den das Versicherungsunternehmen zur Glättung des (sonst höheren) Beitrags im Alter aus den Prämien der Versicherten anspart – nicht zum neuen Versicherungsunternehmen übertragen werden. Wechsler mussten also ihre Alterungsrückstellung wieder neu aufbauen, was ihre Beiträge für die neue Versicherung erheblich verteuert hat. Faktisch war der Wechsel damit für langjährig PKV-Versicherte unmöglich. Mit Einführung des Basistarifs gelten folgende Neuerungen:

  • Privatversicherte, die innerhalb einer Versicherungsgesellschaft in den Basistarif wechseln, nehmen ihre Altersrückstellungen in voller Höhe mit.
  • Ferner kann ein Versicherter, der seinen Vertrag seit dem 1. Januar 2009 geschlossen hat, seine angesparten Alterungsrückstellungen bis zum Umfang des Basistarifs beim Wechsel zu einem anderen Unternehmen mitnehmen. Er wird dann im neuen Unternehmen so gestellt, als ob er dort in dem Alter eingetreten wäre, in dem er den ursprünglichen Versicherungsvertrag im alten Unternehmen abgeschlossen hat. Der Wechsel in eine andere private Krankenversicherung ist daher für Neuversicherte finanziell günstiger, und es kommt in der privaten Krankenversicherung zu mehr Wettbewerb.

 

Der Basistarif ist bei langfristigen finanziellen Schwierigkeiten aus folgenden Gründen interessant …

 

  • Versicherungsschutz auf dem Niveau der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV),
  • Zahlen Versicherte mit Vorerkrankungen im bisherigen Tarif einen Risikozuschlag, entfällt dieser im Basistarif
  • Der Basistarif bietet Personen ohne Versicherungsschutz die Möglichkeit einer privaten Krankenversicherung – unabhängig vom Gesundheitszustand
  • Der Beitrag im Basistarif ist auf den GKV-Höchstbeitrag + durchschnittlicher Zusatzbeitrag begrenzt (2016: 665,29 Euro/Monat zzgl. Pflege)
  • Wer sozial hilfebedürftig ist, zahlt den reduzierten hälftigen Beitrag (2016: 332,65 Euro/Monat zzgl. Pflege)
  • Bei weiterhin bestehender Hilfebedürftigkeit zahlt der zuständige Träger (Bundesagentur für Arbeit oder Sozialamt) einen weiteren Zuschuss

 

… und ist aus folgenden Gründen uninteressant:

 

  • Ein deutlich geringerer Beitrag als in bisherigen Tarifen ist in der Regel eher nicht zu erzielen
  • Die Versicherungsleistungen sind dem Privatversicherten während der Vertragslaufzeit NICHT garantiert, es drohen Leistungskürzungen
  • Im Unterschied zur GKV wird im Basistarif für jede versicherte Person ein eigener Beitrag erhoben. Ein Ehepaar zahlt also stets zwei Beiträge (jeweils begrenzt auf den Höchstbeitrag – und im Gegensatz zur Deckelung des Standardtarifs auf max. 150 Prozent des GKV-Höchstbeitrags). Auch für Kinder und Jugendliche sind gesonderte Beiträge bis zu einer Höchstgrenze von derzeit rund 250 Euro zu zahlen. In der GKV dagegen sind Ehepartner und Kinder ohne eigenes Einkommen stets beitragsfrei mitversichert.

 

Welcher Beitrag ist im Basistarif zu zahlen?

Die Beiträge im Basistarif werden nach den in der PKV üblichen Regeln kalkuliert. Versicherte mit Vorerkrankungen müssen keine individuellen Risikozuschläge zahlen. Stattdessen hat der Gesetzgeber festgelegt, dass die Mehrkosten, die durch die Vorerkrankungen entstehen, gleichmäßig auf alle im Basistarif Versicherten zu verteilen sind. Dadurch wird einerseits ermöglicht, dass selbst Schwerstkranke Aufnahme in die PKV finden. Andererseits führt dies aber dazu, dass selbst junge gesunde Versicherte den gesetzlich vorgeschriebenen Höchstbeitrag zahlen müssen.

 

  • Keine Risikozuschläge für Versicherte mit Vorerkrankungen – Der Beitrag ist unabhängig vom Gesundheitszustand
  • Die privaten Krankenversicherer müssen den Basistarif mit fünf verschiedenen Selbstbeteiligungen (0, 300, 600, 900 und 1.200 Euro) anbieten
  • Der Versicherte kann die Selbstbeteiligung des Basistarifs frei wählen – er ist dann drei Jahre an seine Wahl gebunden
  • Der Beitrag im Basistarif ist auf den GKV-Höchstbeitrag + durchschnittlicher Zusatzbeitrag begrenzt (2016: 665,29 Euro/Monat zzgl. Pflege)
  • Arbeitnehmer erhalten für ihre Versicherung im Basistarif einen Arbeitgeberzuschuss gemäß den gesetzlichen Bestimmungen
  • Auch Rentner bekommen auf Antrag von ihrem Rentenversicherungsträger einen Zuschuss zur privaten Krankenversicherung
  • Für Beihilfeempfänger (Beamte) gibt es den Basistarif in einer beihilfekonformen Variante

 


Risikozuschlag:
Im Basistarif darf zwar kein individueller Risikozuschlag erhoben werden, dennoch wird vor Vertragsabschluss eine Gesundheitsprüfung durchgeführt. Bei einem erhöhten Risiko darf der Versicherer einen sogenannten fiktiven Risikozuschlag festlegen. Diese Information wird zunächst für den unternehmensübergreifenden Risikoausgleich gemäß § 12g VAG benötigt. Für den Versicherten erhält er erst eine Bedeutung, wenn dieser zu einem späteren Zeitpunkt in einen anderen Tarif wechseln möchte: Besteht das erhöhte Risiko weiterhin, muss der Versicherte den Risikozuschlag zahlen.


 

Die Leistungen des Basistarifs im Überblick

Der Versicherer erstattet insbesondere:

 

  • ambulante ärztliche Leistungen und Vorsorgeuntersuchungen durch die in der GKV zugelassenen Kassenärzte
    • Neue Behandlungsmethoden werden nur erstattet, wenn sie in den GKV-Schutz aufgenommen wurden

 

  • Psychotherapeutische Behandlungen bis zu einem jeweils festgelegten Höchstumfang

 

  • Stationär: Allgemeine Krankenhausleistungen.
    • Der Versicherte hat freie Wahl unter den öffentlichen Krankenhäusern
    • Behandlungen in Privatkliniken sind von der Erstattung ausgeschlossen
    • Für die Behandlung durch einen Belegarzt muss die Abrechnung gemäß den für den Basistarif geltenden Gebührensätzen für ambulante Leistungen erfolgen

 

  • Zahnbehandlungen und gezielte Vorsorgeuntersuchungen durch Vertragsärzte
    • Zahnersatz zu 50 bis 65 Prozent für befundbezogene Regelleistungen der GKV
    • Kieferorthopädische Behandlungen von Versicherten unter 18 Jahren wegen erheblicher Probleme beim Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen zu 80 Prozent
    • Werden zwei oder mehr Kinder einer Familie gleichzeitig behandelt, erhöht sich der Erstattungssatz auf 90 Prozent
    • Bei älteren Versicherten werden kieferorthopädische Behandlungen nur bei schwerer Kieferanomalie erstattet
    • Neue Behandlungsmethoden werden nur erstattet, wenn sie in den GKV-Schutz aufgenommen wurden

 

  • Verschreibungspflichtige Arzneimittel, Verbandmittel sowie nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, die nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) ausnahmsweise verordnet werden können. Die Arzneimittel müssen jeweils von einem Vertragsarzt verordnet werden. Der Versicherte muss für jedes Arznei- und Verbandmittel eine Zuzahlung von 6 Euro leisten. Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind von der Zuzahlung befreit
  • Heilmittel, die im Heilmittelverzeichnis des Basistarifs aufgeführt sind und von einem Vertragsarzt verordnet wurden. Der Versicherte muss eine Zuzahlung von 2 Euro je Heilmittel und 10 Euro je Verordnung leisten. Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind von der Zuzahlung befreit
  • Hilfsmittel in Standardausführung, die im Hilfsmittelverzeichnis der GKV aufgelistet sind und von einem Vertragsarzt verordnet wurden. Der Versicherte muss eine Zuzahlung von 8 Euro je Hilfsmittel bzw. 10 Euro für den Monatsbedarf bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln leisten. Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind von der Zuzahlung befreit.

 


Heil- und Hilfsmittel:
Heilmittel sind Anwendungen und Behandlungen, die in der Regel ärztlich verordnet sind und von Angehörigen anderer Heilberufsgruppen durchgeführt werden, wie Krankengymnastik, Massage, Logopädie.

Als Hilfsmittel bezeichnet man Gegenstände, die den Erfolg einer Behandlung sichern oder die Folgen einer Behinderung lindern oder ausgleichen.
Hilfsmittel sind z. B. Brillen, Hörgeräte, Geh- und Stützhilfen.


 

 

Besonderheiten des Basistarifs bzgl. des Arzt-Honorars

  • Der Basistarif-Versicherte kann sich nur von zugelassenen Kassenärzten behandeln lassen.
  • Der Versicherte muss vor jeder Behandlung seinen Behandlungsausweis vorlegen und so den Arzt oder Zahnarzt übers eine Versicherung im Basistarif informieren. Denn nur in diesem Fall ist der Arzt an die Gebührensätze gebunden, die für den Basistarif gelten:

 

  1. Die Rechnung darf höchstens mit dem 1,2-fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) angesetzt sein bzw.
  2. mit dem 2,0-fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
  3. bei medizinisch-technischen Leistungen mit dem 1,00-fachen Satz der GOÄ und
  4. bei Laborleistungen mit dem 0,9-fachen Satz der GOÄ

 

Weitere Besonderheiten entnehmen Sie bitte unserem Leistungsvergleich von Standard- und Basistarif.

 

Downloads

(1) PKV-Verband: Die Sozialtarife der PKV
(2) PKV-Verband: MB/BT 2009 – Allg. Versicherungsbedingungen (AVB) Basistarif

 

Gesetzestexte

(1) Gesetze im Internet: § 152 VAG – Der Basistarif
(2) Gesetze im Internet: § 193 Abs. 6 VVG – Versicherte Person & Versicherungspflicht
(3) Gesetze im Internet: § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr.1 VVG – Tarifwechsel

 

Quellen:

(1) Wikipedia: Der Basistarif
(2) PKV-Verband: Der Basistarif
(3) Bundesgesundheitsministerium: Der Basistarif
(4) StiWa: Basistarif - Weniger Leistung für viel Geld
(5) StiWa (€): Für wen der Basistarif der PKV sinnvoll ist

 

Leistungsvergleich von Standard- und Basistarif >>