Die Beitragsberechnung in der privaten Krankenversicherung (PKV)

 

Die private Krankenversicherung (PKV) ist eine sog. substitutive Krankenversicherung, die dem vollständigen oder teilweisen Ersatz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dient.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) kann sich nicht jede Person versichern, sondern nur Berufsgruppen, die nicht der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegen. Dabei bestimmt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG / Versicherungspflichtgrenze), ab welcher Höhe des jährlichen Brutto-Arbeitsentgelts ein Arbeitnehmer bzw. Angestellter nicht mehr in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist. In 2017 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze 4.800,00 EUR brutto / Monat bzw. 56.600 EUR brutto / Jahr (2016: 4.687,50 EUR brutto / Monat bzw. 56.250 EUR brutto).

 

 

Die PKV wird von privatrechtlichen Unternehmen in Form von Aktiengesellschaften (AG) oder Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit (VVaG) betrieben. Deren Rechtsgrundlage bilden das Unternehmensrecht, das Versicherungsvertragsrecht und das Aufsichtsrecht. Damit kommt in der PKV die Krankenversicherung durch einen privatrechtlichen Vertrag zustande, worauf auch die Bezeichnung Private Krankenversicherung basiert. Es entsteht ein freiwilliges Rechtsverhältnis, das für den Versicherungsnehmer die Pflicht zur Zahlung der vereinbarten Beiträge sowie das Recht auf die Vertragsleistungen bei Eintritt des Versicherungsfalls beinhaltet. Alle Unternehmen der PKV unterstehen dabei der Rechts- und Finanzaufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Die Träger der GKV hingegen sind ausschließlich Körperschaften des öffentlichen Rechts, die der Rechtsaufsicht der Ländergesundheitsministerien unterstehen.

 

Beitragsberechnung

In der privaten Krankenversicherung (PKV) ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Maßgeblich für die Berechnung der Versicherungsbeiträge in der PKV ist das sog. Äquivalenzprinzip. Im Gegensatz zur GKV, in der die Beiträge einkommensabhängig sind, gibt es in der PKV einen Zusammenhang zwischen Leistung und Gegenleistung. Dem Prinzip der Kapitaldeckung folgend werden Alterungsrückstellungen gebildet. Der Versicherte ist in der PKV selbst Vertragspartner des Arztes oder Krankenhauses. Es gilt grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip, das heißt er erhält eine Rechnung für alle Leistungen, die er in Anspruch nimmt. Diese Rechung kann er wiederum bei der privaten Krankenversicherung zur Kostenerstattung einreichen.

 

Die Höhe des Beitrages in der privaten Krankenversicherung (PKV) richtet sich dabei nach

  • dem Alter,
  • dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss und
  • dem abgeschlossenen Tarif.

 

Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben.
Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren.

 

Die Grafik verdeutlicht die Beitragskalkulation in der PKV

Vorteile

  • Jeder Versicherte zahlt einen individuellen Beitrag gemäß seines Eintrittsalters und des gewählten Leistungsumfangs
  • Leistungsgarantie: Keine einseitigen Leistungskürzungen aufgrund der vertraglichen Vereinbarung der Leistungspflicht
  • Flexibilität des PKV-Systems: Anpassung des Versicherungsschutzes an die jeweilige Lebenssituation
  • Genehmigungspflicht der Beitragserhöhungen durch einen Treuhänder
  • Rücklagenbildung der PKV mittels Alterungsrückstellungen und eines 10%-igen Beitragszuschlags aus den substitutiven Tarifen
     

Nachteile

  • Keine beitragsfreie Mitversicherung von Ehegatten und Kindern
  • Abhängigkeit des Beitrags von dem kalkulatorischen Rechnungszins
  • Abhängigkeit des Beitrags von den am Kapitalmarkt erzielbaren Zinsgewinnen

 

Quellen:

(1) Wikipedia: Private Krankenversicherung, abgerufen am 07.01.2013
(2) Rundschreiben 01/2016 (VA) der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), 08.01.2016, abgerufen am 19.01.2016

 

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