Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

 

Die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung ist so ziemlich das Schlimmste, was ein privat Krankenversicherter tun kann. Sie ist tückisch, da ihre Konsequenzen erst Jahre nach dem Vertragsabschluss unvermittelt in Erscheinung treten und das Vertragsverhältnis massiv beeinflussen können. Ihre Rechtsfolgen sind drastisch – sie reichen schlimmstenfalls bis zum Verlust des Versicherungsschutzes und zur Leistungsfreiheit des Krankenversicherers.

Angesichts der harten Sanktionen verwundert es nicht, dass sich betroffene Kunden auf der Suche nach einem Ausweg aus der Misere auch bei der BaFin beschweren. Doch in diesem Stadium ist es für Abhilfe zu spät: Mit der Verletzung der Anzeigepflicht bei Vertragsschluss ist das Kind bereits in den Brunnen gefallen. Die Versicherer sind in solchen Fällen berechtigt, das strenge gesetzliche Sanktionsregime anzuwenden. Dabei ist die Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten vermeidbar. Der vorliegende Beitrag erschöpft sich daher nicht in der Darstellung von Grundlagen und Folgen. Er fungiert zugleich als Ratgeber zur Vermeidung typischer Fehler bei der Erfüllung der vorvertraglichen Anzeigepflichten.

 

Äquivalenzprinzip

Die private Krankenversicherung wird vom Grundsatz der Äquivalenz beherrscht. Hiernach müssen sich Prämie und Risiko stets entsprechen. Über die gesamte Vertragsdauer hinweg muss der Wert der Beitragszahlungen mit dem der Leistungsausgaben übereinstimmen. Zur Verwirklichung des Äquivalenzprinzips kommen die vorvertraglichen Anzeigepflichten ins Spiel, die in § 19 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt sind. Sie ermöglichen es dem Versicherer, risikogerechte Prämien zu berechnen. Wer einen Versicherungsvertrag abschließen möchte, ist daher zu wahrheitsgemäßen Angaben über seinen Gesundheitszustand verpflichtet. Liegt ein relevanter Gefahrumstand vor (siehe Infokasten Seite 16), kann der Versicherer einen Risikozuschlag erheben, um sicherzustellen, dass Beitrag und (künftige) Versicherungsleistungen gleichwertig sind. Stellt sich im Nachhinein heraus, dass der Kunde bei Vertragsabschluss falsche Angaben zu seiner Gesundheit gemacht hat, ist das Äquivalenzverhältnis als von vornherein gestört anzusehen.

Von bewusst bis unverschuldet Wie kommt es überhaupt zur Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten? Hier gibt es in der Praxis ganz unterschiedliche Fälle: Vorvertragliche Anzeigepflichten werden beileibe nicht immer von unredlichen Versicherungskunden verletzt, die risikoerhebliche Gefahrumstände bewusst verschweigen.
 


Definition Gefahrumstand
Risikorelevanter anzeigepflichtiger Umstand, der die Entscheidung des Versicherers beeinflussen kann, ob er den Vertrag überhaupt oder nur zu bestimmten Konditionen abschließen will. Hierbei kann es sich sowohl um (Vor-)Erkrankungen als auch um aktuelle Beschwerden wie beispielsweise Bluthochdruck handeln.


Auch fahrlässiges Verhalten kann Auslöser für eine Anzeigepflichtverletzung sein. So kommt es beispielsweise vor, dass Versicherungsnehmern ein risikorelevanter Umstand bei der Erfüllung der Anzeigepflicht nicht mehr präsent war, an den sie sich jedoch bei einer zumutbaren und angemessenen Gedächtnisanstrengung hätten erinnern können. Mitunter kann sich ein Versicherungskunde aber auch unverschuldet dem Vorwurf der Anzeigepflichtverletzung ausgesetzt sehen. Als Beispiel sei der – glücklicherweise seltene – Fall eines unlauter agierenden Versicherungsvermittlers genannt, der unbedingt in den Genuss einer Abschlussprovision kommen möchte und den geschäftlich unerfahrenen sowie versicherungsrechtlich unkundigen Antragsteller dazu bringt, keine oder unrichtige Angaben zu einer risikorelevanten Vorerkrankung zu machen, indem er deren Risikoerheblichkeit verneint oder verharmlost.

 

Rechtsfolgen

Nimmt ein Versicherungsnehmer einen privaten Krankenversicherer in einem Versicherungsfall in Anspruch, so ist dieser berechtigt und im Interesse der Versichertengemeinschaft auch verpflichtet zu prüfen, ob der Versicherungsfall tatsächlich eingetreten ist und wie viel er leisten muss. In diesem Zusammenhang kann er – insbesondere, wenn Verdachtsmomente bestehen – auch nachforschen, ob der Versicherungsnehmer womöglich seine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt hat.

Bestätigt sich dieser Verdacht, hängt es vom Grad des Verschuldens des Versicherungsnehmers ab, mit welchen rechtlichen Sanktionen ihn der Versicherer belegen kann. Diese reichen von einer einseitigen Vertragsanpassung bis hin zur Kündigung, dem Rücktritt vom Vertrag oder dessen Anfechtung. Bei der Vertragsanpassung wird die Versicherung mit geändertem Inhalt fortgeführt. Die Kündigung beendet den Versicherungsvertrag mit Wirkung für die Zukunft. Durch den Rücktritt wird die Versicherung abgewickelt, also rückwirkend aufgehoben. Die Anfechtung macht den Versicherungsvertrag von Anfang an nichtig (siehe "Sanktionen in Abhängigkeit vom Verschuldensgrad"). Dabei hat der Versicherer nach §§ 19, 21 und 194 Absatz 1 VVG bestimmte gesetzliche Ausübungs- und Ausschlussfristen sowie Informationspflichten und besondere Formerfordernisse zu berücksichtigen.

 

Weitere Nachteile

Neben den Rechtsfolgen kann die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung weitere erhebliche Folgenachteile auslösen. Betrifft sie eine substitutive Krankenversicherung – also eine Krankenversicherung, die die gesetzliche Krankenversicherung vollständig oder teilweise ersetzt – und hat der Versicherer mit Anfechtung oder Rücktritt reagiert, verliert der Betroffene sämtliche Alterungsrückstellungen. Diese fallen dem Versichertenkollektiv des Versicherers zu. Ferner muss der Betroffene für alle Krankheitskosten, die bis zum Abschluss einer neuen Vollversicherung anfallen, selbst aufkommen, was bei kostenintensiven Behandlungen leicht zur finanziellen Überlastung führen kann. Schließt er bei einem anderen Anbieter einen neuen Vertrag ab, kann es dabei – neben der Erhebung eines Risikozuschlags für den zuvor verschwiegenen Gefahrumstand – auch zu einer dauerhaften Steigerung weiterer Prämienbestandteile kommen, die sich nicht erhöht hätten, wenn der Kunde den Erstvertrag beim bisherigen Anbieter regulär fortgeführt hätte: der Risiko- und der Sparanteil der Versicherungsprämie. Der Grund für die Steigerung des Risikoanteils ist das höhere Eintrittsalter des Betroffenen, das der Berechnung des Risikoanteils zugrunde liegt, da ein höheres Alter ein höheres Risiko bedingt. Zu einer Erhöhung des Sparanteils kommt es, da beim neuen Versicherer weniger Zeit für den Aufbau der kalkulatorisch erforderlichen Alterungsrückstellungen zur Verfügung steht.

Handelt es sich bei dem verschwiegenen Gefahrumstand um ein außergewöhnlich hohes Risiko oder hat sich der Gesundheitszustand des Betroffenen wesentlich verschlechtert, kann es darüber hinaus schwierig werden, überhaupt neuen Versicherungsschutz zu erlangen. Aufgrund des Prinzips der Vertragsfreiheit können private Krankenversicherer bei hohen Krankheitsrisiken den Abschluss eines Normaltarifs gänzlich ablehnen. Dem Betroffenen bleibt dann nur der brancheneinheitliche Basistarif, denn nur hier sind die privaten Krankenversicherer einem gesetzlichen Kontrahierungszwang unterworfen (siehe BaFin-Journal Juli 2015). Der bisherige Anbieter kann den Antrag auf Versicherung hingegen selbst im Basistarif ablehnen, wenn die Anzeigepflichtverletzung arglistig oder vorsätzlich war, da sich der Betroffene ihm gegenüber vertragsuntreu verhalten hat. Aufgrund des hohen Schadenaufkommens, das im Basistarif nicht durch individuelle Risikozuschläge ausgeglichen werden darf, kann der Beitrag für diesen Tarif aber verhältnismäßig hoch ausfallen. Erst bei derzeit 665,29 Euro, dem gesetzlichen Höchstbetrag für die gesetzliche Krankenversicherung, wird der Beitrag gekappt. Nur wenn durch Zahlung des vollen Basistarifbeitrags Hilfebedürftigkeit entsteht, sieht § 152 Absatz 4 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) Entlastungen vor.

Unterliegt der Betroffene der Versicherungspflicht nach § 193 Absatz 3 VVG, kann er einen weiteren empfindlichen finanziellen Nachteil erleiden: Gelingt es ihm nicht, sich innerhalb eines Monats nach dem Wegfall des Versicherungsschutzes neu zu versichern, muss er nachträglich für die Zeiten der Nichtversicherung einen Prämienzuschlag zahlen. Dieser beträgt gemäß § 193 Absatz 4 VVG ab dem zweiten nichtversicherten Monat einen vollen Monatsbeitrag für jeden angefangenen Monat der Nichtversicherung. Ab dem sechsten Monat reduziert sich dieser Betrag auf ein Sechstel. Den Prämienzuschlag hat der Versicherungsnehmer einmalig zusätzlich zu den normalen Versicherungsbeiträgen oder – bei finanzieller Überforderung – in Raten zu entrichten.

 

Tipps für Verbraucher: Vermeidung vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen

Mit Blick auf die schwerwiegenden Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung kommt der ordnungsgemäßen Beantwortung der Gesundheitsfragen im Antragsformular eine zentrale Bedeutung zu. Vor der Idee, eine bekannte gefahrerhebliche Vorerkrankung bewusst zu verschweigen, um in den Genuss des gewünschten Versicherungsschutzes oder einer günstigeren Versicherungsprämie zu kommen, ist eindringlich zu warnen. Damit erweist man sich selbst langfristig keinen Gefallen. Letzten Endes wird der Unredliche schlechter dastehen als jemand, der von vornherein wahrheitsgemäße Angaben gemacht hat. Aber auch Leichtfertigkeit kann dem Antragsteller bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen zum Verhängnis werden. Er sollte nicht darauf vertrauen, dass Angaben, die er lediglich aus der Erinnerung heraus tätigt, schon richtig sein mögen. Vielmehr sollte er die Gesundheitsfragen auf der Grundlage eines sicheren Kenntnisstands beantworten. Dabei sollte er sich weder selbst unter Zeitdruck setzen noch zulassen, dass dies jemand anderes tut, etwa der Abschlussvermittler.

Gelangt der Antragsteller zu dem Schluss, dass bei ihm eine gefahrerhebliche Vorerkrankung vorliegt, sollte er sich deren Anzeige vom Vermittler nicht ausreden lassen. Denn nicht dieser, sondern der Versicherer entscheidet letztlich, ob und in welchem Umfang der Umstand gefahrerheblich ist. Auch wenn sich der Antragsteller selbst nicht sicher ist, ob ein bestimmter Umstand risikorelevant ist, sollte er diesen mit angeben.

Existieren risikoerhebliche Vorerkrankungen, sind diese im Antragsformular schriftlich zu fixieren. Sie sollten dem Abschlussvermittler nicht bloß mündlich mitgeteilt werden. So vermeidet man potenziellen Konfliktstoff und spätere Beweisschwierigkeiten gegenüber dem Versicherer.

 

Gesundheitsfragen: Informationen einholen

Bei der inhaltlichen Ausgestaltung und Formulierung der Gesundheitsfragen sind die Versicherer frei. Stellen sie im Antrag konkrete Fragen zu bestimmten Vorerkrankungen beziehungsweise eingegrenzten Krankheitsarten, ist die Gefahr für den Antragsteller gering, versehentlich eine Erkrankung nicht anzugeben (Beispiel: „Haben oder hatten Sie in den letzten fünf Jahren Krankheiten, Unfallfolgen, Verletzungen oder Beschwerden im Bereich Herz, Kreislauf oder Gefäße, zum Beispiel Bluthochdruck, Infarkt, Durchblutungsstörungen oder Venenerkrankungen?“). 

Bei allgemein gehaltenen Fragen zum Gesundheitszustand ohne jede Eingrenzung oder Konkretisierung ist das Risiko der unabsichtlichen Nichtanzeige eines Wagnisumstands hingegen groß (Beispiel: „Erfolgten in den letzten drei Jahren ambulante Behandlungen, Medikamentenverordnungen, Untersuchungen oder Beratungen?“). Denn die meisten Antragsteller können sich nicht aus dem Stand heraus an sämtliche Beschwerden und Untersuchungen erinnern. Hier kann es helfen, sich vom Vorversicherer und/ oder konsultierten Ärzten eine Behandlungsliste erstellen zu lassen. Diese sollte sämtliche im relevanten Zeitraum durchgeführten Behandlungen aufzählen. So ist der Antragsteller in der Lage, die Gesundheitsfragen fehlerfrei und lückenlos zu beantworten. Zur Sicherheit kann er dem Antrag eine Kopie der Behandlungsliste beifügen.

 

Die Folgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung lesen Sie hier.

 

Quelle:

BaFin-Journal 11/2016: Private Krankenversicherung – Die Folgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

 

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