Die Beitragsberechnung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

 

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist eine sog. verpflichtende Versicherung für alle Arbeitnehmer, deren Jahreseinkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG / Versicherungspflichtgrenze) liegt. Die Berechnung des Beitrags in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist hierbei von drei Parametern abhängig:

  • dem Beitragssatz der jeweiligen Krankenkasse (2018: 14,6% zzgl. Zusatzbeitrag - der Ø Zusatzbeitrag 2018 beträgt 1,0 Prozent)
  • dem Einkommen des Versicherungspflichtigen und 
  • der sog. Beitragsbemessungsgrenze (2018: 4.425,00 Euro / Monat bzw. 53.100 Euro /Jahr)

 

Die Beitragsbemessungsgrenze (BBG) ist dabei der maximale Betrag des Bruttolohns, von dem in Deutschland Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung bzw. zur gesetzlichen Sozialversicherung höchstens erhoben werden.

Die Beiträge in der GKV werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens bemessen und das Versicherungsentgelt wird im sog. Umlageverfahren erhoben. Hierbei werden die eingezahlten Beiträge unmittelbar zur Finanzierung der Leistungsberechtigten herangezogen, also an diese wieder ausbezahlt. Die gesetzliche Krankenversicherung bildet also per se keine Rückstellungen für wirtschaftlich schwierigere Zeiten.

Vorteile:
+  Jeder Versicherte zahlt einen Beitrag gemäß seinen Möglichkeiten gemäß dem Solidaritätsprinzip, d.h. der Leistungsanspruch richtet sich nach der Bedürftigkeit und nicht nach dem individuellen Risiko der Versicherten
+ Jeder Versicherte zahlt den gleichen Prozentsatz aus seinem Einkommen und erhält die gleich Leistung
+ Unter bestimmten Voraussetzungen beitragsfreie Mitversicherung von Ehegatten und Kindern

Nachteile:
- Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung steht und fällt mit der Anzahl der abhängig Beschäftigten
- Das Umlageverfahren bietet derzeit keine Antwort auf die demografische Entwicklung der Gesellschaft in Deutschland
- Keine Leistungsgarantie in der GKV, sondern mittles Gesetzesänderungen sind die Leistungen jederzeit änderbar
- Eine Vergleichbarkeit der GKV und PKV ist nur dann gegeben, wenn die gesetzliche Krankenversicherung um eine private Krankenzusatzversicherung ergänzt wird, damit anschließend gleiche Leistungen verglichen werden können

 

Quelle:

(1) Rundschreiben 01/2016 (VA) der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), 08.01.2016, abgerufen am 19.01.2016

 

Die Beitragsberechnung in der privaten Krankenversicherung (PKV)

 

Quelle: PKV-Verband

 

Die private Krankenversicherung (PKV) ist eine sog. substitutive Krankenversicherung, die dem vollständigen oder teilweisen Ersatz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) dient.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) kann sich nicht jede Person versichern, sondern nur Berufsgruppen, die nicht der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegen. Dabei bestimmt die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG / Versicherungspflichtgrenze), ab welcher Höhe des jährlichen Brutto-Arbeitsentgelts ein Arbeitnehmer bzw. Angestellter nicht mehr in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert ist. In 2018 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze 4.950,00 EUR brutto / Monat bzw. 59.400 EUR brutto / Jahr.

 

Wer kann sich privat versichern?

Ein Wechsel in die private Krankenversicherung (PKV) ist nur für alle "Freiwillig Versicherten" der gesetzlichen Krankenversicherung möglich, wie

(1) Arbeitnehmer und Angestellte, deren Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) übersteigt
(2) Existenzgründer | Selbständige | Freiberufler
(3) Beamte | Beamtenanwärter | Beamte auf Probe | Richter | Angestellte im öffentlichen Dienst (jeweils mit Anspruch auf Beihilfe)
(4) Studentinnen und Studenten

Die PKV wird von privatrechtlichen Unternehmen in Form von Aktiengesellschaften (AG) oder Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit (VVaG) betrieben. Deren Rechtsgrundlage bilden das Unternehmensrecht, das Versicherungsvertragsrecht und das Aufsichtsrecht. Damit kommt in der PKV die Krankenversicherung durch einen privatrechtlichen Vertrag zustande, worauf auch die Bezeichnung Private Krankenversicherung basiert. Es entsteht ein freiwilliges Rechtsverhältnis, das für den Versicherungsnehmer die Pflicht zur Zahlung der vereinbarten Beiträge sowie das Recht auf die Vertragsleistungen bei Eintritt des Versicherungsfalls beinhaltet. Alle Unternehmen der PKV unterstehen dabei der Rechts- und Finanzaufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin). Die Träger der GKV hingegen sind ausschließlich Körperschaften des öffentlichen Rechts, die der Rechtsaufsicht der Ländergesundheitsministerien unterstehen.

 

Beitragsberechnung

In der privaten Krankenversicherung (PKV) ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Maßgeblich für die Berechnung der Versicherungsbeiträge in der PKV ist das sog. Äquivalenzprinzip. Im Gegensatz zur GKV, in der die Beiträge einkommensabhängig sind, gibt es in der PKV einen Zusammenhang zwischen Leistung und Gegenleistung. Dem Prinzip der Kapitaldeckung folgend werden Alterungsrückstellungen gebildet. Der Versicherte ist in der PKV selbst Vertragspartner des Arztes oder Krankenhauses. Es gilt grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip, das heißt er erhält eine Rechnung für alle Leistungen, die er in Anspruch nimmt. Diese Rechung kann er wiederum bei der privaten Krankenversicherung zur Kostenerstattung einreichen.

Die Höhe des Beitrages in der privaten Krankenversicherung (PKV) richtet sich dabei nach

  • dem Alter,
  • dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss und
  • dem abgeschlossenen Tarif.

 

Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben.
Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren.

Die nachfolgende Grafik verdeutlicht die Beitragskalkulation in der PKV – auch als Video unter diesem Link:

Vorteile
+ Jeder Versicherte zahlt einen individuellen Beitrag gemäß seines Eintrittsalters und des gewählten Leistungsumfangs
+ Leistungsgarantie: Keine einseitigen Leistungskürzungen aufgrund der vertraglichen Vereinbarung der Leistungspflicht
+ Flexibilität des PKV-Systems: Anpassung des Versicherungsschutzes an die jeweilige Lebenssituation
+ Genehmigungspflicht der Beitragserhöhungen durch einen Treuhänder
+ Rücklagenbildung der PKV mittels Alterungsrückstellungen und eines 10%-igen Beitragszuschlags aus den substitutiven Tarifen
 

Nachteile
- Keine beitragsfreie Mitversicherung von Ehegatten und Kindern
- Abhängigkeit des Beitrags von dem kalkulatorischen Rechnungszins
- Abhängigkeit des Beitrags von den am Kapitalmarkt erzielbaren Zinsgewinnen

 

Quellen:

(1) Wikipedia: Private Krankenversicherung, abgerufen am 07.01.2013
(2) Rundschreiben 07/2012 (VA) der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), 23.11.2012, abgerufen am 04.01.2013

 

 Beitragsanpassungen (BAP) und Beitragsentwicklung in der PKV

 

Beitragsanpassungen (BAP) und Beitragsentwicklungen sind in der privaten Krankenversicherung (PKV) umstritten. Erfahren Sie hier die Hintergründe, warum die Beiträge steigen bzw. wie die Beiträge in der PKV kalkuliert sind.

Die Gründe für steigende Beiträge in der PKV und GKV sind vielfältig, lassen sich allerdings auf diese wesentlichen Faktoren reduzieren:

  • Allg. Kostensteigerung im Gesundheitswesen
  • Steigende Arzthonorare
  • Neue und teurere Medikamente
  • Neue Behandlungsmethoden
  • Budgetierung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
  • Kürzung staatlicher Zuschüsse in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)
  • Demografischer Wandel mit einhergehender steigender Lebenserwartung

 

Das nachfolgende Video zeigt die Hintergründe der Beitragsanpassungen (BAP) und Beitragsentwicklungen in der PKV:

 

Quelle: PKV-Verband

 

Weitere Informationen zu den Gründen für die Beitragssteigerung in der GKV und PKV finden Sie auf dieser Seite mit einer grafischen Veranschaulichung der Problematik.

 

Beitragsentwicklung der GKV und PKV im Vergleich

 

Verschiedene Faktoren erhöhen direkt oder indirekt den zu zahlenden Beitrag in der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung.
Dabei ist folgendes zu beachten:

  • die Leistungen der GKV sind nicht garantiert, aber der maximal zu zahlende Beitrag ist auf einen Höchstbetrag begrenzt
  • im Gegensatz dazu ist der Beitrag der PKV nicht gedeckelt, aber die vereinbarten Leistungen sind garantiert

Quelle: PKV-Verband

 

Leistungsunterschiede der GKV und PKV

 

Nachfolgend ein Vergleich der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV):

 

Leistungen GKV PKV
Ambulante Leistungen Ambulante Leistungen Ambulante Leistungen
Wahl des Arztes Ärzte nur mit Kassenzulassung Freie Wahl des Arztes
  Spezialist und Facharzt nur mit Überweisung Jeder Spezialist und Facharzt
Wechsel des Arztes Nur eingeschränkt möglich Jederzeit möglich
Praxisgebühr Keine Praxisgebühr seit dem 01.01.2013 (zuvor: 10 Euro pro Quartal) Keine Praxisgebühr
Heilpraktiker Keine Erstattung Erstattung (Tarifabhängig)
Psychotherapie Nur mit Zuzahlungen Keine Zuzahlungen (Tarifabhängig)
Arzneimittel | Medikamente Arzneimittel unter Gesichtspunkten der Wirtschaftlichkeit (Stichwort: Generika) Jedes anerkannte Medikament, das der Arzt verordnet
  Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel (Grippe-, Hustenmittel etc.) Auch homöopathische Arzneimittel (Tarifabhängig)
  Zuzahlungen von 10 Prozent, mind. 5 Euro, max. 10 Euro je verordnetem Medikament Zuzahlungen in Abhängigkeit des gewählten Tarifs
Brillen | Kontaktlinsen Keine Erstattung, nur noch für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr Höhe der Erstattung in Abhängigkeit des gewählten Tarifs
Heilmittel (Massagen, Fango etc.) Zuzahlungen von 10 Prozent für jedes Mittel zzgl. 10 Euro je Verordnung Höhe der Erstattung in Abhängigkeit des gewählten Tarifs
Hilfsmittel (Hörgeräte, Krankenfahrstühle) Zuzahlungen von 10 Prozent, mind. 5 Euro, max. 10 Euro je Hilfsmittel Höhe der Erstattung in Abhängigkeit des gewählten Tarifs
     
Stationäre Leistungen Stationäre Leistungen Stationäre Leistungen
Wahl des Krankenhauses (KH) Das örtliche Krankenhaus (das Ihrem Wohnort nächst gelegene KH, sog. Einweisungsklausel) Freie Wahl des Krankenhauses
Wahl des behandelnden Arztes (KH) Behandlung durch den diensthabenden Arzt Freie Wahl des Arztes oder Spezialisten
Leistungen Allg. Krankenhausleistungen Chefarzt-Behandlung (Tarifabhängig)
Zimmerwahl Mehrbett-Zimmer 1- oder 2-Bettzimmer (Tarifabhängig)
Zuzahlungen Zuzahlungen von 10 Euro pro Tag, max. 28 Tage im Kalenderjahr Höhe der Erstattung in Abhängigkeit des gewählten Tarifs
     
Zahnärztliche Leistungen Zahnärztliche Leistungen Zahnärztliche Leistungen
Wahl des Zahnarztes Nur Zahnärzte mit Kassenzulassung Freie Wahl des Zahnarztes
Höhe der Versorgung Der Versicherte erhält für Zahnersatz nur Pauschalen in Form sog. befundbezogener Festzuschüsse. Diese orientieren sich an den durchschnittlichen Kosten der sog. Regelversorgung. Der Versicherte erhält als Festzuschuss 50 % der festgelegten
Regelversorgung (bei nachgewiesener 5-jähriger Vorsorge erhöht sich der Zuschuss auf 60 % und bei 10-jähriger Vorsorge erhält er 65 % der Regelversorgung).  Bei einer hochwertigen Versorgung (Implantate) beteiligt sich die GKV gar nicht oder nur mit dem Festzuschuss einer einfachen Versorgung.
Vereinfacht gilt: Je hochwertiger die gewählte Versorgung, desto größer sind die zusätzlichen Eigenbeteiligungen.
Sämtliche zahnärztlichen Leistungen wie Prophylaxe, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie werden tarifabhängig erstattet. Auch eine höherwertige
Versorgung (Implantate) wird übernommen.
     
Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit / Krankengeld Arbeitsunfähigkeit / Krankengeld
Selbständige Selbstständige haben seit dem 01.01.2009 keinen gesetzlichen Anspruch auf ein Krankengeld. Sie können ihr Einkommen durch die Wahl des allg. Beitragssatzes (15,5 %) in der GKV absichern oder durch eine zusätzliche private Zusatzversicherung. Selbstständige können ihr Einkommen durch die Wahl eines geeigenten Krankentagegeld-Tarifs absichern
Dauer des Krankengeldes Krankengeld für max. 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren für diesselbe Krankheit (Stichwort: Aussteuerung) Krankengeld in Höhe des abgesicherten Tagessatzes, max. in Höhe des monatlichen Nettoeinkommens ohne Begrenzung auf die 78 Wochen-Regelung, längstens bis zum Eintritt der Berufsunfähigkeit
Maximale Höhe

90 % vom Netto, max. 70 % aus Beitragsbemessungsgrenze (4.125,00 Euro) abzgl. des Beitrags für die Arbeitslosen-, Renten- und Pflegeversicherung
->> max. 96,25 Euro / Tag

Krankengeld in Höhe des abgesicherten Tagessatzes, max. in Höhe des monatlichen Nettoeinkommens
     
Auslandsversicherung Auslandsversicherung Auslandsversicherung
Umfang Der Versicherungsschutz der GKV gilt nur in Ländern der EU bzw. in Ländern mit einem Sozialversicherungsabkommen; teilweise mit hohen Eigenbeteiligungen, da die Regelungen des Behandlungslandes angewendet
werden. Die Erstattung von Rücktransportkosten ist in jedem Fall
ausgeschlossen.

Der Auslandsschutz ist tarifabhängig.
Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate.

 

 

Lexikon: Die wichtigsten Begriffe der PKV von A bis Z

Auf den nachfolgenden Seiten werden Ihnen mit Hilfe des Lexikons A bis Z die wichtigsten Begriffe der privaten Krankenversicherung (PKV) erklärt.
Mit freundlicher Unterstützung des PKV-Verbandes.

Quelle: PKV-Verband - Internetportal www.derprivatpatient.de

 

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