Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht und deren Folgen

 

1. Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

 

Das Äquivalenzprinzip

Die private Krankenversicherung wird vom Grundsatz der Äquivalenz beherrscht. Hiernach müssen sich Prämie und Risiko stets entsprechen. Über die gesamte Vertragsdauer hinweg muss der Wert der Beitragszahlungen mit dem der Leistungsausgaben übereinstimmen. Zur Verwirklichung des Äquivalenzprinzips kommen die vorvertraglichen Anzeigepflichten ins Spiel, die in § 19 Absatz 1 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt sind. Sie ermöglichen es dem Versicherer, risikogerechte Prämien zu berechnen.

Wer einen Versicherungsvertrag (hier: eine private Krankenversicherung) abschließen möchte, ist daher zu wahrheitsgemäßen Angaben über seinen Gesundheitszustand verpflichtet.

Liegt ein relevanter Gefahrumstand vor, kann der Versicherer einen Risikozuschlag erheben, um sicherzustellen, dass Beitrag und (künftige) Versicherungsleistungen gleichwertig sind. Stellt sich im Nachhinein heraus, dass der Kunde bei Vertragsabschluss falsche Angaben zu seiner Gesundheit gemacht hat, ist das Äquivalenzverhältnis als von vornherein gestört anzusehen.

Unter einem risikorelevanten Gefahrumstand versteht man dabei als einen anzeigepflichtigen Umstand, der die Entscheidung des Versicherers beeinflussen kann, ob er den Vertrag überhaupt oder nur zu bestimmten Konditionen abschließen will. Hierbei kann es sich sowohl um (Vor-)Erkrankungen als auch um aktuelle Beschwerden wie beispielsweise Bluthochdruck handeln.

 

Von bewusst bis unverschuldet

Wie kommt es überhaupt zur Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten? In der Praxis tauchen ganz unterschiedliche Fälle auf:
 

a) Kunde verschweigt bewusst Vorerkrankungen

Die vorvertragliche Anzeigepflicht wird von einem unredlichen Versicherungskunden verletzt, indem er risikoerhebliche Gefahrumstände bewusst verschweigt wie z.B. laufende ärztliche Behandlungen, Diabetes, erhöhte Cholesterinwerte, Bluthochdruck, akute Rückenbeschwerden etc. Sofern der Versicherer expilizit nach der Vorerkrankung (z.B. Diabetes) fragt und der Kunde diese Frage bewusst wahrheitswidrig beantwortet wird handelt es sich um eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflichten in Form einer arglistigen Täuschung.
 

b) Kunde verschweigt unbewusst Vorerkrankungen

Aber auch fahrlässiges Verhalten kann der Auslöser für eine Anzeigepflichtverletzung sein. So vergisst beispielsweise ein Versicherungsnehmer unbewusst einen risikorelevanten Umstand bei der Antragstellung anzugeben, an den sie sich jedoch bei einer zumutbaren und angemessenen Gedächtnisanstrengung hätten erinnern können – Beispiel: Grippe vor 3 Jahren, ambulante Meniskus-OP vor 5 Jahren.

 

Die Folgen

Wenn ein Versicherungsnehmer nun seinen privaten Krankenversicherer in einem Versicherungsfall in Anspruch nimmt, so ist der Versicherer berechtigt zu prüfen, ob der Versicherungsfall tatsächlich eingetreten ist und wie viel er leisten muss. In diesem Zusammenhang kann der Versicherer – insbesondere, wenn Verdachtsmomente bestehen – nachforschen, ob der Versicherungsnehmer womöglich seine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt hat. Bestätigt sich dieser Verdacht, hängt es vom Grad des Verschuldens des Versicherungsnehmers ab, mit welchen rechtlichen Sanktionen ihn der Versicherer belegen kann. 

 

2. Die Sanktionen in Abhängigkeit vom Verschuldensgrad

Ist es zu einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht gekommen, so sind die rechtlichen Sanktionen des Versicherers abhänigig vom jeweiligen Verschuldensgrad des Versicherungsnehmers.

 

a. Arglistige Täuschung

Der Versicherer kann vom Vertrag zurücktreten und/oder diesen anfechten. Zudem muss er die Versicherungsleistung nicht erfüllen. Bis die Rücktritts- oder Anfechtungserklärung wirksam wird, behält der Versicherer den Anspruch auf die Prämie.

 

b. Vorsatz

Der Versicherer kann vom Vertrag zurücktreten. Fällt die vorsätzliche Verletzung der Anzeigepflicht im Zusammenhang mit einem Versicherungsfall auf, so muss er die Versicherungsleistung nicht erfüllen. Leistungspflichtig bleibt der Versicherer nur, wenn sich die Verletzung der Anzeigepflicht auf einen Umstand bezieht, der weder für den Eintritt des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich ist. Umgekehrt hat der Versicherungsnehmer bereits empfangene Leistungen zurückzuerstatten, wenn sie auf einem Versicherungsfall beruhen, für den der verschwiegene Gefahrumstand ursächlich geworden ist. Bis die Rücktrittserklärung wirksam wird, behält der Versicherer den Anspruch auf die Prämie.

 

c. Grobe Fahrlässigkeit

(1) Hätte der Versicherer den Versicherungsvertrag nicht abgeschlossen, wenn er den Gefahrumstand gekannt hätte – auch nicht zu anderen Bedingungen – so kann er vorgehen wie bei einer vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht.

(2) Hätte der Versicherer bei Kenntnis des gefahrerhöhenden Umstands den Vertrag zu anderen Bedingungen – also unter Vereinbarung eines Risikozuschlags oder eines Leistungsausschlusses – abgeschlossen, so kann er nicht vom Vertrag zurücktreten. Stattdessen kann er ihn einseitig rückwirkend anpassen und beispielsweise den nicht angezeigten Gefahrumstand vom Versicherungsschutz ausschließen oder den Beitrag durch einen Risikozuschlag erhöhen. In diesem Fall bleibt er jedoch zur Leistung verpflichtet. Erhöht sich aufgrund der Vertragsanpassung die Prämie um mehr als 10 Prozent oder schließt der Versicherer den Gefahrumstand vom Versicherungsschutz aus, kann der Versicherungsnehmer den Vertrag innerhalb eines Monats kündigen. Bei Pflichtversicherungen – wie der Krankheitskostenvollversicherung nach § 193 Absatz 3 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) – wird die Kündigung jedoch erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer einen Nachversicherungsnachweis eingereicht hat.

 

d. Leichte Fahrlässigkeit

(1) Hätte der Versicherer bei Kenntnis des gefahrerhöhenden Umstands den Vertrag nicht abgeschlossen, kann er den Vertrag mit Monatsfrist kündigen. Dies gilt gemäß § 206 Absatz 1 VVG jedoch nicht für Pflichtversicherungen. Somit bleibt die leicht fahrlässige Pflichtverletzung hier sanktionslos.

(2) Hätte der Versicherer bei Kenntnis des gefahrerhöhenden Umstands den Vertrag zu anderen Bedingungen abgeschlossen, kann er weder vom Vertrag zurücktreten noch ihn kündigen. Er kann den Vertrag jedoch einseitig rückwirkend ändern. Dabei kann der Versicherungsnehmer unter denselben Voraussetzungen, wie sie bei der grob fahrlässigen Verletzung der Anzeigepflicht (3b) vorliegen müssen, von einem Gegenkündigungsrecht Gebrauch machen, dessen Wirksamkeit bei Pflichtversicherungen auch hier von einem Nachversicherungsnachweis abhängt.

 

e. Ohne eigenes Verschulden

Die vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung bleibt sanktionslos.

 

Hinweis:

Kannte der Versicherer den nicht angezeigten Gefahrumstand oder wusste er über die Unrichtigkeit der Anzeige Bescheid, so gelten die genannten Rechte nicht.

 

3. Die Fristen bei der Anzeigepflichtverletzung

Beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung sind zwei Fristen (3 Jahre bzw. 10 Jahre) von Bedeutung:
 

>> 3 Jahre

Die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung erlöschen in der PKV mit Ablauf von 3 Jahren nach Vertragsschluss
(in der Lebens- und Unfallversicherung nach 5 Jahren). Wurden also unwissentlich Vorerkrankungen im Antrag nicht angegegeben, so ist diese Nachlässigkeit nach 3 Jahren geheilt.

Dies gilt nicht für Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind oder bei Vorsatz bzw. arglistige Täuschung!

 

>> 10 Jahre

Bei einer vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht oder arglistigen Täuschung beträgt die Frist 10 Jahre zur Ausübung der Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung oder zur Vertragsänderung.

 

Beispiel:

Verneint der Versicherungsnehmer die Frage des privaten Krankenversicherers in seinem Antrag nach Diabetes, obwohl er täglich Insulin spritzt, hat der Versicherer bis zu 10 Jahre nach Antragstellung das Recht, den Vertrag nachträglich zu kündigen.

 

>> Folgen nach einer Kündigung durch den Versicherer

Wenn der Versicherer aufgrund falscher Angaben im Antrag die einseitige Kündigung ausspricht, ergeben sich für den Versicherungsnehmer erhebliche Schwierigkeiten:
 

  • keine andere PKV versichert den Kunden in einem regulären Tarif
  • eine Rückkehr in die GKV ist trotz Versicherungspflicht meistens ausgeschlossen
  • damit bleibt dem Versicherungsnehmer nur der Abschluss des überteuerten Basistarifs der PKV

 

 

4. Unsere Tipps

Der ordnungsgemäßen Beantwortung der Gesundheitsfragen im Antragsformular kommt mit Blick auf die schwerwiegenden Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung eine zentrale Bedeutung zu. Vor der Idee, eine bekannte gefahrerhebliche Vorerkrankung bewusst zu verschweigen, um in den Genuss des Versicherungsschutzes oder einer günstigeren Versicherungsprämie zu kommen, ist eindringlich zu warnen.

Ausdrücklich möchten wir Antragsteller vor einer leichtfertigen Beantwortung der Gesundheitsfragen warnen. Ein potentieller Kunde der PKV sollte nicht darauf vertrauen, dass Angaben, die er lediglich aus der Erinnerung heraus tätigt, schon richtig sein mögen. Vielmehr sollte er die Gesundheitsfragen auf der Grundlage eines sicheren Kenntnisstands beantworten. Dabei sollte er sich weder selbst unter Zeitdruck setzen noch zulassen, dass dies jemand anderes tut.

Andererseits kann man auch Versicherer an zu vielen Nachfragen bei Ärzten hindern: Vermeiden Sie in den ersten 3 Jahren des Bestehens des Vertrages zur privaten Krankenverischeurng Rechnungen beim Versicherer einzureichen (sofern dies möglich ist). Somit verbleiben dann nur noch die möglichen Fälle Vorsatz bzw. arglistige Täuschung.

 

Einen weiterführenden Artikel zum Thema "Vorvertragliche Anzeigepflicht in der PKV" finden Sie hier.

 

Rechtliche Grundlagen:

(1) Versicherungsvertragsgesetz (VVG): § 19 Anzeigepflicht
(2) Versicherungsvertragsgesetz (VVG): § 21 Ausübung der Rechte des Versicherers

 

Quelle:

BaFin-Journal 11/2016: Private Krankenversicherung – Die Folgen der Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht

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