Leistungskürzungen der GKV im Zeitverlauf

 

Zur Stabilisierung des zu zahlenden Beitrags in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kam es in der Vergangenheit immer wieder zu Eingriffen im Leistungskatalog der Krankenkassen und damit zu Leistungskürzungen.

 

Die nachfolgende Grafik zeigt die Leistungskürzungen im Überblick:

Quelle: PKV-Verband

 

 

Die Arztwahl in der GKV und PKV

 

Die Wahl des Arztes sowie die Wahl des Krankenhauses ist abhängig von der Mitgliedschaft in der GKV oder PKV.

 

Die nachfolgende Grafik veranschaulicht die (freie) Arzt- und Krankenhaus-Wahl:

Quelle: PKV-Verband

 

 

Die ärztliche Vergütung in der GKV und PKV

 

So unterschiedlich die Leistungen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung sind, so verschieden sind auch die ärztlichen Vergütungen in beiden Systemen.

 

Die nachfolgende Grafik veranschaulicht die ärztliche Vergütung in der GKV und PKV:

Quelle: PKV-Verband

 

 

Leistungsunterschiede der GKV und PKV (1)

 

Nachfolgend ein Vergleich der Leistungen der GKV und der PKV im Kurzüberblick:

 

Quelle: PKV-Verband

 

 

Leistungsunterschiede der GKV und PKV (2)

 

Hier der ausführliche Leistungsvergleich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und der privaten Krankenversicherung (PKV):

 

Leistungen GKV PKV
Ambulante Leistungen Ambulante Leistungen Ambulante Leistungen
Wahl des Arztes Ärzte nur mit Kassenzulassung Freie Wahl des Arztes
  Spezialist und Facharzt nur mit Überweisung Jeder Spezialist und Facharzt
Wechsel des Arztes Nur eingeschränkt möglich Jederzeit möglich
Praxisgebühr Keine Praxisgebühr seit dem 01.01.2013 (zuvor: 10 Euro pro Quartal) Keine Praxisgebühr
Heilpraktiker Keine Erstattung Erstattung (Tarifabhängig)
Psychotherapie Nur mit Zuzahlungen Keine Zuzahlungen (Tarifabhängig)
Arzneimittel | Medikamente Arzneimittel unter Gesichtspunkten der Wirtschaftlichkeit (Stichwort: Generika) Jedes anerkannte Medikament, das der Arzt verordnet
  Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel (Grippe-, Hustenmittel etc.) Auch homöopathische Arzneimittel (Tarifabhängig)
  Zuzahlungen von 10 Prozent, mind. 5 Euro, max. 10 Euro je verordnetem Medikament Zuzahlungen in Abhängigkeit des gewählten Tarifs
Brillen | Kontaktlinsen Keine Erstattung, nur noch für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr Höhe der Erstattung in Abhängigkeit des gewählten Tarifs
Heilmittel (Massagen, Fango etc.) Zuzahlungen von 10 Prozent für jedes Mittel zzgl. 10 Euro je Verordnung Höhe der Erstattung in Abhängigkeit des gewählten Tarifs
Hilfsmittel (Hörgeräte, Krankenfahrstühle) Zuzahlungen von 10 Prozent, mind. 5 Euro, max. 10 Euro je Hilfsmittel Höhe der Erstattung in Abhängigkeit des gewählten Tarifs
     
Stationäre Leistungen Stationäre Leistungen Stationäre Leistungen
Wahl des Krankenhauses (KH) Das örtliche Krankenhaus (das Ihrem Wohnort nächst gelegene KH, sog. Einweisungsklausel) Freie Wahl des Krankenhauses
Wahl des behandelnden Arztes (KH) Behandlung durch den diensthabenden Arzt Freie Wahl des Arztes oder Spezialisten
Leistungen Allg. Krankenhausleistungen Chefarzt-Behandlung (Tarifabhängig)
Zimmerwahl Mehrbett-Zimmer 1- oder 2-Bettzimmer (Tarifabhängig)
Zuzahlungen Zuzahlungen von 10 Euro pro Tag, max. 28 Tage im Kalenderjahr Höhe der Erstattung in Abhängigkeit des gewählten Tarifs
     
Zahnärztliche Leistungen Zahnärztliche Leistungen Zahnärztliche Leistungen
Wahl des Zahnarztes Nur Zahnärzte mit Kassenzulassung Freie Wahl des Zahnarztes
Höhe der Versorgung Der Versicherte erhält für Zahnersatz nur Pauschalen in Form sog. befundbezogener Festzuschüsse. Diese orientieren sich an den durchschnittlichen Kosten der sog. Regelversorgung. Der Versicherte erhält als Festzuschuss 60 % der festgelegten
Regelversorgung (bei nachgewiesener 5-jähriger Vorsorge erhöht sich der Zuschuss auf 70 % und bei 10-jähriger Vorsorge erhält er 75 % der Regelversorgung).  Bei einer hochwertigen Versorgung (Implantate) beteiligt sich die GKV gar nicht oder nur mit dem Festzuschuss einer einfachen Versorgung.
Vereinfacht gilt: Je hochwertiger die gewählte Versorgung, desto größer sind die zusätzlichen Eigenbeteiligungen.
Sämtliche zahnärztlichen Leistungen wie Prophylaxe, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie werden tarifabhängig erstattet. Auch eine höherwertige
Versorgung (Implantate) wird übernommen.
     
Arbeitsunfähigkeit Arbeitsunfähigkeit / Krankengeld Arbeitsunfähigkeit / Krankengeld
Selbständige Selbstständige haben seit dem 01.01.2009 keinen gesetzlichen Anspruch auf ein Krankengeld. Sie können ihr Einkommen durch die Wahl des allg. Beitragssatzes (15,5 %) in der GKV absichern oder durch eine zusätzliche private Zusatzversicherung. Selbstständige können ihr Einkommen durch die Wahl eines geeigenten Krankentagegeld-Tarifs absichern
Dauer des Krankengeldes Krankengeld für max. 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren für diesselbe Krankheit (Stichwort: Aussteuerung) Krankengeld in Höhe des abgesicherten Tagessatzes, max. in Höhe des monatlichen Nettoeinkommens ohne Begrenzung auf die 78 Wochen-Regelung, längstens bis zum Eintritt der Berufsunfähigkeit
Maximale Höhe

90 % vom Netto, max. 70 % aus Beitragsbemessungsgrenze (4.125,00 Euro) abzgl. des Beitrags für die Arbeitslosen-, Renten- und Pflegeversicherung
->> max. 96,25 Euro / Tag

Krankengeld in Höhe des abgesicherten Tagessatzes, max. in Höhe des monatlichen Nettoeinkommens
     
Auslandsversicherung Auslandsversicherung Auslandsversicherung
Umfang Der Versicherungsschutz der GKV gilt nur in Ländern der EU bzw. in Ländern mit einem Sozialversicherungsabkommen; teilweise mit hohen Eigenbeteiligungen, da die Regelungen des Behandlungslandes angewendet
werden. Die Erstattung von Rücktransportkosten ist in jedem Fall
ausgeschlossen.

Der Auslandsschutz ist tarifabhängig.
Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz. Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann, längstens aber für weitere zwei Monate.

 

 

Pflichten bei der Tarifauswahl in der PKV

 

Bei der Tarifauswahl in der privaten Krankenversicherung (PKV) sind folgende rechtliche Vorgaben zu berücksichtigen:
 

  • Ambulante Leistungen sind eine Pflichtleistung und müssen daher abgeschlossen werden
  • Stationäre Leistungen sind eine Pflichtleistung und müssen daher abgeschlossen werden
  • die Pflegepflichtversicherung ist ebenfalls verpflichtend abzuschliessen
  • Zahnleistungen, Krankentagegeld (Lohnfortzahlung), alternative Heilbehandlungen etc. sind frei vereinbare Leistungen

 

Wichtig:

Obwohl die ambulanten und stationären Leistungen eine zu vereinbarende Pflichtleistung darstellen, so kann die jeweilige Ausprägung der Tarifleistung wie z.B.
 

  • mit oder ohne Selbstbeteiligung
  • Höhe der Selbstbeteiligung (100 EUR oder 1.000 EUR)
  • 1-Bett-Zimmer mit Chefarzt-Behandlung oder Mehrbett-Zimmer nur mit Regelleistung

 

innerhalb der gesetzlichen Vorgaben frei vereinbart werden.

 

Die nachfolgende Grafik veranschaulicht die Freiheiten Tarifauswahl in der PKV:
 

Quelle: PKV-Verband

 

 

Angebot | Kontakt

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